Estratto delle Raccomandazioni Cliniche in Odontostomatologia del Ministero della Salute sulla Gnatologia

GNATOLOGIA

La gnatologia è la branca dell’odontostomatologia che si interessa dello studio dei rapporti dinamici tra mascellari, denti, articolazioni temporomandibolari, muscoli che muovono la mandibola e sistema nervoso che comanda gli stessi e la lingua. Nell’interazione di tutte queste strutture è possibile l’insorgenza di quadri clinici che a volte si manifestano con una minore frequenza a differenza di altri che hanno, invece, una maggiore prevalenza (dolore orofacciale, disordini temporomandibolari, parafunzioni durante la veglia, bruxismo, apnee ostruttive durante il sonno e russamento).

Disordini temporomandibolari

Costituiscono un insieme di condizioni dolorose e/o disfunzionali di natura infiammatoria o degenerativa che interessano le articolazioni temporomandibolari, la muscolatura masticatoria e le strutture che con esse contraggono rapporti anatomo-funzionali.

I segni e sintomi più frequenti sono dolore, movimenti mandibolari alterati e limitati, rumori articolari. In alcuni casi, la comparsa è acuta, con sintomi moderati che spesso evolvono positivamente in modo spontaneo. In altri, si sviluppa una condizione cronica, con dolore persistente e sintomi fisici, comportamentali, psicologici e psicosociali simili a quelli dei pazienti con dolori cronici di altri distretti corporei.

Le condizioni più frequenti che si presentano all’osservazione del clinico sono il dolore miofasciale, la dislocazione discale riducibile, la dislocazione discale non riducibile, l’artrosi.

L’eziologia dei disordini temporomandibolari è biopsicosociale.
Ai fini diagnostici, i criteri più diffusi a livello internazionale sono quelli che fanno riferimento a: -The International Association for the Study of Pain (IASP);
-The International Headache Society (IHS) (The International Headache Classification [ICHD-II]; -The American Academy of Orofacial Pain (OFP);
-The Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD).

Per la diagnosi, sono di fondamentale importanza l’anamnesi e l’esame clinico.
Di fondamentale importanza è la verifica della funzionalità occlusale tramite il rilievo delle guide occlusali in lateralità e protrusiva ed il rilievo di eventuali interferenze. Importante è la verifica della funzione della mobilità mandibolare con l’osservazione del tragitto di apertura e chiusura e la misurazione della capacità di apertura. Vanno, inoltre, rilevate eventuali alterazioni, sempre durante i movimenti mandibolari, del rapporto condilo-meniscale. Infine, si richiede un’attenta palpazione ed osservazione della morfologia dei muscoli masticatori.
In sede diagnostica, è importante escludere altre causa di alterazioni del movimento e delle funzioni oro mandibolari quali le patologie dentali (carie, malattie parodontali), i tumori (mascellari, intracranici, della base del cranio), le malattie di altre strutture facciali (incluse le ghiandole salivari), le cefalee primarie e secondarie, le neuropatie trigeminali e le malattie sistemiche (arterite temporale, artrite reumatoide e altre connetivopatie, altre patologie autoimmuni, diabete). In considerazione della varietà di patologie che possono dare la stessa sintomatologia, e’ chiaro come l’esame obiettivo debba comprendere, oltre a un esame accurato dell’apparato stomatognatico, anche un esame del collo e delle emergenze dei nervi cranici. L’anamnesi, oltre a essere particolarmente accurata nei confronti del sintomo dolore, soprattutto nel caso di condizioni croniche, deve prendere in considerazioni anche aspetti psicosociali.
Eventuali ulteriori esami vengono effettuati a seconda del sospetto diagnostico formulato sulla base dei dati ricavati da anamnesi ed esame obiettivo.
L’ortopantomografia è lo strumento di base e di screening più utile. Approfondimenti diagnostici per i tessuti duri sono possibili con TC (Tomografia Computerizzata anche “Cone Beam”);

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Altre radiografie dell’ATM semplici sono da ritenersi, ormai, obsolete. Scintigrafie ossee sono riservate ad anomalie di crescita o di sviluppo. La RM permette la visualizzazione del disco articolare, dei fluidi intrarticolari e della vascolarizzazione del condilo ed, in generale, dei tessuti molli articolari e periarticolari.

In ogni caso, gli approfondimenti diagnostici devono essere prescritti a giudizio del clinico e sono da effettuarsi solo nel caso in cui l’esito degli stessi possa comportare modifiche nell’approccio terapeutico.

In merito alla terapia, i dati provenienti dalla letteratura scientifica propendono, nella maggior parte dei casi di disordini temporomandibolari, per un approccio conservativo, reversibile, non-invasivo, non-chirurgico. In particolare:“counseling” – informazione, rassicurazione, diminuzione delle richieste funzionali (controllo delle parafunzioni), terapie fisiche e fisioterapia, farmaci (antinfiammatori non-steroidei, miorilassanti, antidepressivi triciclici per brevi periodi), dispositivi intraorali (placche occlusali: non esiste un disegno di placca che si sia dimostrato chiaramente superiore ad altri; è sempre consigliabile una costruzione individuale accompagnata da istruzioni personalizzate e seguita da attento monitoraggio).

Di contro, le terapie invasive/chirurgiche vanno riservate alle alterazioni strutturali non reversibili e sintomatiche delle articolazioni temporomandibolari che non rispondono alle terapie conservative. Si può ricorrere all’artrocentesi (o eventualmente artroscopia) fino a far uso della chirurgia (procedure a cielo aperto–artrotomia) in caso di insuccesso. Ciò non avviene frequentemente e le condizioni cliniche di partenza in cui più spesso può essere necessario effettuare terapie invasive/chirurgiche sono la dislocazione discale non riducibile e l’artrosi.

Nonostante i fattori eziologici dei vari disordini temporomandibolari non siano ancora completamente chiariti, non vi sono correnti evidenze che malocclusioni, perdita di denti, interferenze occlusali causino in maniera diretta disordini temporomandibolari.
In caso di disordine temporomandibolare associato a necessità, per altri motivi, di una terapia protesica o ortodontica, è opportuno che il trattamento terapeutico sia, per prima cosa, volto alla risoluzione dei sintomi del disordine temporomandibolare con mezzi reversibili; infatti, nel caso di riabilitazioni protesiche, è opportuno l’utilizzo, per un periodo di tempo congruo fino al raggiungimento della stabilità occlusale e sintomatologica, di elementi protesici in resina. E’consigliato l’invio presso ambiti specialistici multidisciplinari dei pazienti affetti da condizioni dolorose croniche, indipendentemente dalla origine delle stesse.

In presenza di dislocazione discale non riducibile acuta e lussazione articolare acuta, è necessario effettuare manovre di sblocco inviando in urgenza il paziente a personale esperto in caso di insuccesso.

  • –  In sede diagnostica di disordini tempromandiboalri è importante escludere altre cause di dolore orofacciale o di alterazioni del movimento e delle funzioni oro mandibolari.
  • –  La grande maggioranza dei disordini temporomandibolari può essere trattata con terapia conservativa, reversibile, non-invasiva, non-chirurgica.
  • –  Per le alterazioni strutturali non reversibili e sintomatiche delle ATM che non rispondono alle terapie conservative possono essere valutate terapie invasive/chirurgiche.

– Quando si è in presenza di disfunzione dell’ATM associata ad altre patologie del cavo orale che richiedono un trattamento protesico e/o ortodontico è opportuno la risoluzione prioritaria del disordine temporomandibolare.

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Dolore orofacciale

Il dolore orofacciale oltre che dentale può essere causato da varie condizioni che possono riguardare strutture localizzate o distanti dal cavo orale e di origine muscolo scheletrica, neurologica e vascolare.
Secondo quanto riportato in un recente studio “la salute orale ha molta più importanza della salute dei denti, ma potrebbe essere alla base di situazioni croniche di dolore orofacciale”.

Il dolore nella regione orale e facciale ha un impatto molto significativo di tipo bio psico sociale con un’incidenza nella popolazione generale, secondo tutti gli studi recenti, intorno allo 17-26%; il 7-11% presenta una sintomatologia algica con andamento cronico.

In merito all’eziologia, il dolore orofacciale può essere causato da varie condizioni che colpiscono numerose strutture limitrofe o distanti dalla cavità orale.
Le zone interessate sono:

-apparato muscolo ligamentoso/tessuti molli (dolore all’ATM, artromioalgia facciale, dolore mio fasciale, dolore facciale atipico/

dolore orofacciale idiopatico, patologie

 

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-apparato dento-alveolare

-apparato neurologico/vascolare

delle ghiandole salivari, neurite del nervo ottico, degenerazione interna dell’ATM, bruciore della bocca, candidosi, tumori maligni, patologie dei seni, del nasofaringe, del sistema nervoso centrale);

(patologie della dentina, del parodonto, sinusite mascellare, problemi di sensibilità termica, odontalgia atipica)

(neuralgia trigeminale, neuralgia glossofaringea compressione del nervo, cefalea ricorrente, neuralgia post erpetica, artrite craniale, neuralgia pre-trigeminale, cefalea neuralgiforme di breve

durata, sindrome di Ramsay Hunt, Tolosa Hunt syndrome).

La diagnosi differenziale richiede conoscenza, esperienza e abilità ad ascoltare il paziente.
Per la valutazione del dolore sono importanti la cronologia, l’intensità, la localizzazione, la durata, la qualità, la frequenza, i fattori precipitananti e quelli che creano sollievo, segni e sintomi associati. I fattori di rischio del dolore orofacciale cronico sono dolore diffuso, sesso femminile, età e fattori, psicologici.

 

Bibliografia

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Parafunzioni

Le parafunzioni durante la veglia sono disturbi di larga prevalenza nella popolazione generale. Il loro riconoscimento è demandato alla indagine clinica, soprattutto anamnestica (possibilmente confermata da terzi). La diagnosi è importante ai fini della gestione dei disturbi temporomandibolari e per evitare complicazioni in caso di terapie protesiche (soprattutto in presenza di impianti o in pazienti con parodontiti) o ortodontiche.

Vengono gestiti con interventi di tipo conservativo e comportamentale (educazione del paziente e razionale della terapia comportamentale, introduzione al ruolo dello stress e degli stati psicologici negativi come potenziali fattori nell’esacerbazione e nel mantenimento del dolore dei disordini temporomandibolari, monitoraggio da parte del paziente dei segni e dei sintomi in particolare individuando dei comportamenti parafunzionali, sviluppo di un piano personale di gestione).

 

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Bibliografia

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Bruxismo

Il bruxismo durante il sonno è un disturbo del movimento legato al sonno (classificazione ICSD-2: international Classification of Sleep Disorders – versione 2), caratterizzato dal non compromettere il sonno stesso.
La raccolta di segni e sintomi con una conferma da parte dei familiari è la metodica per arrivare ad una diagnosi clinica. La diagnosi differenziale principale è nei confronti di altre cause di perdita di sostanza dentale, per esempio l’erosione, che può anche essere presente contemporaneamente.

Ai fini terapeutici, risulta essenziale diagnosticare le forme essenziali, più diffuse, da quelle secondarie (da farmaci, da sostanze voluttuarie).
Compito dell’odontoiatra è quello di prevenire il danno dentale e ridurre il disagio per i familiari conviventi con placche occlusali.

In merito alla forma e disegno di una placca non esistono indicazioni di sorta circa la superiorità dell’una o dell’altra anche se è più opportuno ricorrere a quelle personalizzate sui modelli del singolo paziente e dotate di un’adeguata robustezza.

  • –  L’utilizzo di placche occlusali non elimina il bruxismo.
  • –  In caso di apnee ostruttive durante il sonno (OSA), deve essere posta particolarecautela nell’utilizzo di placche occlusali .BibliografiaHuynh NT, Rompré PH, Montplaisir JY, Manzini C, Okura K, Lavigne GJ. Comparison of various treatments for sleep bruxism using determinants of number needed to treat and effect size. Int J Prosthodont. 2006 Sep-Oct;19(5):435-41.Lavigne GJ, Manzini C, Kato T. Sleep Bruxism. In: Kryger MH, Roth T, Dement C (eds). Principle and practive of sleep medicine, 4th ed. Saunders, Philadelphia 2005: 946-959.Macedo CR, Silva AB, Machado MAC, Saconato H, Prado GF. Occlusal splints for treating sleep bruxism (tooth grinding). Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.Rompré PH, Daigle-Landry D, Guitard F, Montplaisir JY, Lavigne GJ. Identification of a sleep bruxism subgroup with a higher risk of pain. J Dent Res (2007) vol. 86 (9) pp. 837-42.

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Apnee ostruttive durante il sonno

Le apnee ostruttive durante il sonno (OSA – Obstructive Sleep Apnoea) sono una delle cinque categorie maggiori di disturbi respiratori che possono verificarsi durante il sonno (classificazione ICSD-2).
Sono caratterizzate dal ripetuto collassamento, completo (apnea) o parziale (ipopnea), del flusso aereo e si manifestano, clinicamente, con sonnolenza diurna e/o alterazioni delle performace diurne e russamento notturno.

Sul piano fisiopatologico l’OSA è caratterizzata dalla comparsa, durante il sonno, di episodi ripetuti di ostruzione parziale o completa delle prime vie aeree associati a fasiche desaturazioni di ossigeno dell’emoglobina arteriosa.
In caso di sospetto di OSA l’esame strumentale gold standard è rappresentato dalla polisonnografia che permette di quantificare gli episodi di apnea o blocco completo e ipopnea o riduzione parziale del flusso aereo (AHI ApneaHypopnea Index).

E’ buona norma che l’OSA venga affrontata con un approccio multidisciplinare (neurologo, pneumologo, otorinolaringoiatra, internista, chirurgo maxillo facciale e odontoiatra).
L’odontoiatra può effettuare uno screening dell’OSA mediante l’utilizzo di questionari come il “Questionario di Berlino” o lo “Stop BANG”; deve, inoltre, riconoscere fattori predisponenti quali la micrognazia, la retrognazia e la contrazione del diametro trasverso dell’arcata superiore e valutare, in presenza di indicazione, la possibilità di utilizzo dell’uso di dispositivi orali ove le condizioni della bocca lo consentano (numero di denti presenti in arcata, condizioni parodontali).

In caso di OSA, si ricorre a strumenti capaci di ripristinare la pervietà del cavo orale: un esempio è la CPAP (Continuous Positive Airways Pressure) che prevede l’uso di un minicompressore collegato ad una maschera facciale che il paziente deve indossare nel corso della notte e che permette la risoluzione meccanica dell’ostruzione delle prime vie aeree durante il sonno.

I dispositivi orali trovano indicazione in caso di russamento e di apnea da lieve a moderata (AHI< 30), in particolare se posizionale (più evidente o prevalente in posizione supina), e nel caso di apnea conclamata o grave, se il paziente rifiuta o non tollera la CPAP.
Costruiti su modelli individuali, questi dispositivi mantengono la mandibola e la lingua in avanti creando così più spazio nella parte posteriore della bocca sì da evitare l’ostruzione delle vie aeree. In alcuni casi esiste anche l’indicazione alla trattamento chirurgico, quale l’uvulofaringopalatoplastica, tradizionale o laser-assistita, o l’avanzamento chirurgico dei mascellari.

E’ importante, infine, minimizzare i fattori predisponenti con un adeguato controllo del peso corporeo, l’abitudine a dormire sul fianco, l’assunzione di pasti leggeri a cena e la riduzione dell’assunzione di bevande alcoliche.

Bibliografia

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